企业名称：

地    址：

法定代表人：

联系方式：

该企业（公司）在过去三年中，未发生以下行为：

1、超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽工程，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽工程的；

2、与建设单位或企业之间相互串通投标，或以行贿等不正当手段谋取中标的；

3、未取得施工许可证擅自施工的；

4、将承包的工程转包或违法分包的；

5、违反国家工程建设强制性标准的；

6、发生过较大生产安全事故或者发生过2起以上一般生产安全事故的；

7、恶意拖欠分包企业工程款或者农民工工资的；

8、隐瞒或谎报、拖延报告工程质量安全事故或破坏事故现场、阻碍对事故调查的；

9、按照国家法律、法规和标准规定需要持证上岗的技术工种的作业人员未取得证书上岗，情节严重的；

10、未依法履行工程质量保修义务或拖延履行保修义务，造成严重后果的；

11、涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让建筑业企业资质证书；

12、违反国家工程建设有关安全生产规定和安全生产技术规程情节严重的；

13、违反国家有关安全生产法律、法规和安全生产技术规程的；

14、单位工程竣工验收安全评价不合格的；

15、被建设行政主管部门处以停业整顿或限制承接工程业务处罚的；

16、被各级建设行政主管部门确定为重点监控对象的；

17、出现逃税、漏税现象的；

18、其他违反法律、法规的行为。

同时证明，该公司近三年无不良记录，未发生以下事项；

1、  资质证书有效期届满，未依法申请延续的；

2、  建筑业企业依法终止的；

3、  建筑业企业资质依法被撤销、撤回或吊销的；

4、  投标资格被取消、财产被接管、冻结、破产状态；

5、  法律、法规规定的应当注销资质的其他情形。

企业所在地市级建设行政主管部门意见及签章：

                                                             签章：

                                                             时间：